Tratamento de fertilidade

Visão geral dos tratamentos de fertilidade

Depois que você e seu parceiro tiverem uma avaliação de fertilidade , é hora de começar a considerar suas opções de tratamento. O tratamento de fertilidade geralmente se refere a medicamentos que estimulam a produção de óvulos ou espermatozóides, ou procedimentos que envolvem o manuseio de óvulos, espermatozóides ou embriões.

No entanto, o tratamento da infertilidade vai além dos tratamentos de fertilidade. Tratamento de infertilidade também pode incluir intervenções cirúrgicas, mudanças de estilo de vida, perda de peso ou tratamento de uma condição médica subjacente.

Seu plano de tratamento de infertilidade dependerá da causa ou causas por trás de sua infertilidade, se o problema é do lado da mulher, do lado do homem , dos dois lados ou permanece inexplicável .

A boa notícia é que 85 a 90 por cento dos casais que lidam com a infertilidade são tratados com tratamentos de baixa tecnologia, como medicação ou cirurgia. Menos de 5% são tratados por tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro .

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Daqueles que recebem tratamentos de fertilidade, pouco menos da metade terá um bebê.

Quais são suas opções de drogas de fertilidade?

As drogas de fertilidade são medicamentos usados ​​para estimular a ovulação, mas também podem ser usadas para estimular a produção de espermatozóides em alguns casos de infertilidade masculina.

• Tudo Sobre Drogas De Fertilidade

Os distúrbios da ovulação são responsáveis ​​por cerca de 25% dos casos de infertilidade por fator feminino. Esta é a razão mais comum para o tratamento medicamentoso da fertilidade.

Dito isto, os medicamentos de fertilidade também podem ser usados ​​durante um ciclo de IUI e são quase sempre usados ​​durante o tratamento de fertilização in vitro, mesmo que a ovulação não seja necessariamente a causa da infertilidade para o casal.

Drogas de fertilidade podem estimular a ovulação em 80% das vezes. (Isso não é o mesmo que sucesso na gravidez ou taxas de nascimento ao vivo.)

Drogas de fertilidade comuns incluem Clomid , Femara e gonadotrofinas .

Clomid (citrato de clomifeno): Fármaco de fertilidade bem conhecido, o Clomid é frequentemente o primeiro medicamento utilizado no tratamento. Primeiramente, é usado para tratar a infertilidade feminina, mas também pode ser usado para tratar a infertilidade masculina .

Cerca de 40 a 45 por cento dos casais que usam o Clomid para induzir a ovulação engravidam dentro de seis ciclos de uso.

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Femara (letrozole) e Arimidex (anastrozole): Estes medicamentos também podem ser usados ​​para induzir a ovulação em mulheres com distúrbios ovulatórios , mesmo que não sejam "drogas de fertilidade" oficialmente.

Estudos têm mostrado taxas de sucesso semelhantes às do Clomid, embora alguns estudos tenham encontrado uma possível ligação entre o Femara e um risco aumentado de defeitos congênitos.

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Gonadotropinas, incluindo LH, FSH e hCG: Gonadotropinas incluem FSH, LH ou uma combinação dos dois.

Gonal-F e Follistim são provavelmente as gonadotrofinas mais conhecidas. Ambos contêm o hormônio FSH.

A hCG (gonadotrofina coriônica humana) também pode ser usada, pois mimetiza a LH no corpo.

Esses medicamentos hormonais são normalmente usados ​​quando o citrato de clomifeno falha, ou se a glândula pituitária não consegue criar LH e FSH por conta própria. Eles também podem ser usados ​​durante os ciclos de fertilização in vitro.

• Gonadotropina (FSH, LH, hMH) Efeitos colaterais

Quais outros medicamentos podem ser usados ​​durante o tratamento de fertilidade?

A estimulação da ovulação pode não ser o único objetivo do tratamento da infertilidade.

Às vezes, seu médico pode querer suprimir o sistema reprodutivo natural do seu corpo. Ou, o seu médico pode querer apoiar a fase lútea do seu ciclo. (Esse é o tempo após a ovulação, mas antes do prazo final).

Outros medicamentos usados ​​para tratar a infertilidade podem incluir:

• Progesterona (para suporte da fase lútea)
• Baby aspirina ou heparina injetável (para distúrbios de coagulação do sangue, que podem levar a abortos recorrentes)
• Metformina (por vezes utilizada durante o tratamento com SOP , sozinha ou associada a medicamentos para fertilidade)

• Pílulas anticoncepcionais (podem ser usadas antes de um ciclo de tratamento, por uma variedade de razões)
• Agonistas de GnRH ou antagonistas de GnRH (para suprimir o sistema reprodutivo durante a fertilização in vitro)
• Agonistas da dopamina, como a bromocriptina (para tratar a hiperprolactinemia )

O que é inseminação ou tratamento com IIU?

A inseminação intra-uterina , antes conhecida como inseminação artificial, é um procedimento que envolve a colocação de espermatozóides especialmente lavados diretamente no útero.

Este tratamento pode ser usado em alguns casos de infertilidade por fator masculino , se houver um problema com o muco cervical da mulher ou em casos de infertilidade inexplicada .

IUI também pode ser usado para esperma de doador.

A taxa de sucesso da IIU não é muito alta - com um estudo mostrando que 4% das mulheres atingem a gravidez com um ciclo de não fertilidade e 8 a 17% de sucesso para ciclos de IUI que usam drogas para produzir mais ovos de alta qualidade.

A vantagem da IUI é o custo, que é muito menor do que a fertilização in vitro.

IUI não é a única forma de inseminação artificial, embora seja a mais comum.

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Outras razões para usar inseminação incluem sexo doloroso (que impede a relação sexual de ter um bebê) ou casais de lésbicas que querem ter um bebê com esperma de doador.

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Quais tratamentos de fertilidade cirúrgica estão disponíveis?

Em 35 por cento dos casos de infertilidade feminina, os problemas são encontrados com as trompas de Falópio ou problemas com o revestimento da pélvis e abdômen.

Normalmente, esse problema é diagnosticado por meio de um teste chamado HSG ou histerossalpingografia .

Se a HSG mostrar possível obstrução dos tubos, o médico pode realizar uma cirurgia laparoscópica para avaliar a situação e, possivelmente, reparar o problema.

Se a infecção estiver presente, o tratamento pode requerer cirurgia e antibióticos.

• Tratar Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
• Tratar Hydrosalpinx: Um tipo especial de trompa de Falópio bloqueado

Às vezes, o bloqueio ou cicatrização não é reparável. Neste caso, a FIV pode ser recomendada.

Outra opção de tratamento cirúrgico possível é a histeroscopia cirúrgica. Isso pode ser usado no caso de aderências dentro da própria cavidade uterina.

Perfuração ovariana é um possível tratamento de infertilidade cirúrgica para infertilidade relacionada à SOP. Devido aos riscos envolvidos e às maiores taxas de sucesso de outros tratamentos, ele não é usado com frequência.

Para mulheres com endometriose, a laparoscopia pode ser usada para remover depósitos endometriais. É mais provável que seja recomendado em mulheres com cãibras menstruais severas ou dor pélvica, e com menor probabilidade de serem usadas apenas para tratamento de infertilidade.

A laparoscopia também pode ser recomendada se os miomas uterinos estiverem interferindo na fertilidade.

Uma nova tecnologia que está sendo testada e desenvolvida atualmente é o transplante uterino. Isso permitiria a algumas mulheres que teriam que usar um substituto para conceber usar seu próprio corpo e um útero transplantado.

O transplante uterino não está disponível, exceto através de estudos de pesquisa no momento.

Alguns casos de infertilidade masculina podem exigir cirurgia.

Por exemplo, varicoceles é uma causa comum de infertilidade masculina e, às vezes, exige tratamento cirúrgico.

• Varicoceles: sintomas e tratamento para infertilidade masculina

Se a contagem de espermatozóides for muito baixa ou até zero , pode ser possível remover espermatozóides jovens diretamente dos testículos. Esses espermatozóides são então amadurecidos no laboratório e usados ​​para fertilização in vitro com ICSI .

Reversão de vasectomia e reversão de ligadura de trompas também são opções de infertilidade cirúrgica.

O que são tecnologias reprodutivas assistidas (ART)?

As tecnologias de reprodução assistida (ART) referem-se a tratamentos de fertilidade que envolvem o manuseio de ovos ou embriões. Isso inclui FIV, PRESENTE e ZIFT.

A fertilização in vitro é a forma mais comum de ART em uso atualmente. Menos de 2% dos procedimentos de ART são GIFT e ZIFT é usado menos de 1,5% do tempo.

Fertilização in vitro (fertilização in vitro) : Em um procedimento típico de fertilização in vitro , os medicamentos de fertilidade são usados ​​para estimular os ovários a produzir óvulos. Supondo que tudo corra bem neste estágio, esses óvulos são então recuperados dos ovários da mulher em um procedimento ambulatorial.

Em seguida, os ovos são colocados juntos com espermatozóides, em um coquetel especial de nutrientes, e deixados sozinhos até que a fertilização ocorra. Após a fertilização, um a três embriões são colocados dentro do útero da mulher.

• Tratamento de fertilização in vitro passo a passo

Esta é uma explicação muito básica do tratamento de fertilização in vitro. Existem muitas tecnologias assistidas adicionais que podem ser usadas com a FIV, incluindo ...

• Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI)
• Incubação assistida
• Diagnóstico genético pré-implantação (PGD) (também conhecido como rastreio genético pré-implantação, ou PGS)
• Criopreservação (congelamento) de óvulos, espermatozóides ou embriões
• Reprodução de terceiros (mais sobre isso abaixo)

Mini-FIV : Uma opção que você pode não conhecer é mini-FIV. A principal diferença entre fertilização in vitro e mini-fertilização in vitro é que menos medicamentos são usados. O objetivo é estimular os ovários apenas o suficiente para obter alguns ovos e não vários.

A mini-fertilização in vitro é menos dispendiosa do que a fertilização in vitro completa, mas um pouco mais cara do que o tratamento com a inseminação intrauterina. Pode ser mais bem sucedido do que IUI, e vem com um risco menor de síndrome de hiperestimulação ovariana .

• Como as taxas de sucesso do Mini-IVF se comparam à IUI e à FIV?

PRESENTE : Com o GIFT (transferência intrafalopiana de gametas ), o óvulo e o espermatozóide, ou gametas , não são fertilizados fora do corpo. Em vez disso, eles são colocados juntos em uma das trompas de falópio da mulher.

ZIFT : Com ZIFT (transferência intrafalopiana zigótica), o zigoto é colocado em uma das trompas de falópio. Isso geralmente é feito por meio de cirurgia laparoscópica.

Surrogacy e doação de gametas de terceiros

Às vezes, a FIV sozinha não é suficiente. Alguns casais precisam usar óvulos, espermatozóides, embriões ou útero de outra pessoa para construir sua família.

Um doador de óvulo pode ser recomendado em casos de baixa reserva ovariana, insuficiência ovariana primária ou falha repetida e inexplicada de fertilização in vitro. Um doador de óvulos também pode ser usado para um casal gay masculino, juntamente com um substituto.

Um doador de esperma pode ser usado em alguns casos de infertilidade masculina grave ou se uma mulher solteira ou casal de lésbicas quiser ter um filho. Um doador de esperma pode ser usado durante o tratamento com IUI ou FIV.

Um doador de embriões pode ser usado por qualquer um dos motivos pelos quais você pode usar um óvulo ou doador de esperma. Doação de embriões FIV é mais barato do que usar um doador de óvulos ou passar pela FIV convencional com seus próprios óvulos.

Se você precisa de um óvulo, embrião ou doador de esperma, pode usar um doador conhecido (um amigo ou parente) ou encontrar um doador por meio de uma clínica ou agência de fertilidade. (Nunca tente contratar um doador através de um fórum na web ou postagem de mídia social. Existem muitos golpistas por aí.)

Contratar um advogado especializado em fertilidade e direito da família é essencial.

• Fraude da fertilidade e fertilização in vitro: como evitar ser enganado

Surrogacy é quando uma mulher carrega uma gravidez para um casal. Isso pode ser necessário se a mulher não tiver um útero ou tiver problemas uterinos que impeçam uma gravidez saudável. Também é usado para falhas de FIV repetidas e inexplicadas.

Casais gays podem usar um substituto para ter um filho também.

• Tornando-se pais via sub-rogação: o processo, encontrar um substituto e custos

Dependendo do tipo de sub-rogação, os pais biológicos podem ser o casal infértil, ou um óvulo, espermatozóide ou doador de embrião pode ser usado.

Sub-rogação tradicional é quando o substituto é a mãe biológica. Um doador de esperma ou o pai pretendido pode ser o pai biológico. No entanto, devido a potenciais problemas legais, esse tipo de sub-rogação é geralmente desencorajado.

• Os diferentes tipos de sub-rogação

Que tipo de médico oferece tratamentos de fertilidade?

Seu ginecologista é geralmente o primeiro médico que você vai ver se você está lutando para engravidar, e ela também pode estar disposta a prescrever tratamentos básicos de fertilidade. Por exemplo, muitas mulheres são tratadas com Clomid pelo seu OB / GYN.

No entanto, casos de fertilidade mais envolvidos requerem perícia.

Um endocrinologista reprodutivo (RE) é um especialista em fertilidade. Os endocrinologistas reprodutivos trabalham com infertilidade masculina e feminina. Eles geralmente trabalham em uma clínica de fertilidade, juntamente com outros médicos, enfermeiros e técnicos de fertilidade.

Nem toda clínica de fertilidade é igual. Antes de escolher um médico, verifique se eles são a melhor escolha para você.

• Como escolher a melhor clínica de fertilidade

Outros especialistas em fertilidade incluem andrologistas, imunologista reprodutiva e cirurgião reprodutivo.

• Especialistas em Fertilidade e o que fazem

Tratar Doenças Subjacentes e Mudanças no Estilo de Vida como Tratamentos de Fertilidade

Nenhuma discussão sobre o tratamento de fertilidade está completa sem discutir o tratamento de distúrbios subjacentes e mudanças no estilo de vida para melhorar a fertilidade.

Se um problema médico subjacente for ignorado, o tratamento de fertilidade pode ser significativamente menos provável de ser bem sucedido.

Por exemplo, diabetes não tratada, doença celíaca e desequilíbrios da tireoide podem causar infertilidade. Em alguns casos, o tratamento dessas doenças será suficiente para devolver a fertilidade natural.

A obesidade é uma das causas mais comuns de infertilidade evitável . Pesquisa descobriu que uma perda de peso de 10 por cento pode ser suficiente para reiniciar a ovulação regular em algumas mulheres.

• 5 dietas que podem aumentar a fertilidade em homens e mulheres

Escolhas de estilo de vida e dieta também podem afetar a fertilidade. Alguns casais podem optar por buscar tratamentos de fertilidade alternativos ou naturais ao lado de tratamentos de fertilidade, ou podem optar por uma abordagem natural.

• 8 hábitos para quebrar para melhorar sua fertilidade

As taxas de sucesso variam consideravelmente. A grande maioria dos casais inférteis necessitará de tratamentos de fertilidade, além de quaisquer mudanças no estilo de vida ou terapias alternativas.

Quais são os possíveis riscos de tratamento de fertilidade e efeitos colaterais?

Os riscos e efeitos colaterais variam dependendo de qual tratamento de fertilidade está sendo usado. Claramente, os tratamentos de fertilidade cirúrgica terão riscos diferentes dos do Clomid.

Os efeitos colaterais mais comuns dos medicamentos para fertilidade incluem dor de cabeça, inchaço e alterações de humor. Em casos raros, os efeitos colaterais podem ser fatais.

• Riscos e efeitos colaterais de várias drogas de fertilidade

A síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é um risco com qualquer uso de drogas de fertilidade. Quando leve, o OHSS pode causar inchaço e desconforto. Em sua forma grave, se não for tratada, a OHSS pode se tornar uma ameaça à vida.

Grave OHSS quando tomar Clomid é raro, mas 10 por cento das mulheres irão desenvolvê-lo durante o tratamento de fertilização in vitro. Se você tiver algum sintoma, entre em contato com seu médico.

• Sintomas e tratamento do OHSS

O uso de drogas de fertilidade e o tratamento de fertilização in vitro aumentam o risco de conceber múltiplos. Seu maior risco para múltiplos vem de gonadotrofinas (ou drogas injetáveis ​​de fertilidade).

Embora o risco de conceber gêmeos no Clomid seja de cerca de 10%, suas chances de gêmeos (ou mais!) Com drogas injetáveis ​​para fertilidade estão próximas de 30%. A gravidez múltipla vem com muitos riscos para a mãe e o bebê.

• Riscos de uma gravidez gêmea

IUI tratamento vem com um risco aumentado de infecção e gravidez ectópica.

Juntamente com o risco de OHSS e múltiplos, os riscos do tratamento de fertilização in vitro incluem possíveis infecções, gravidez ectópica, hemorragia, perfuração da bexiga, intestinos ou outros órgãos circundantes; e parto prematuro (mesmo se você não estiver carregando gêmeos). Há também riscos da anestesia usada durante a retirada do óvulo.

O tratamento com FIV pode aumentar o risco de alguns defeitos congênitos, embora isso seja discutível. Não está claro se o risco é aumentado por causa do tratamento ou devido à infertilidade em si.

A fertilização in vitro com ICSI (que é quando um espermatozóide é injetado diretamente em um óvulo) pode aumentar as chances de uma criança do sexo masculino também ser infértil.

Alguns se preocupam que os tratamentos de fertilidade aumentem o risco de câncer. De acordo com as pesquisas mais recentes, os tratamentos de fertilidade são na maioria das vezes claros.

No entanto, infertilidade em si e nunca carregando uma gravidez ou amamentação pode aumentar seus riscos de câncer.

• Os tratamentos de fertilidade causam câncer?

Os tratamentos de fertilidade funcionarão?

As taxas de sucesso dependem do tratamento que está sendo usado, da causa da infertilidade, da duração da infertilidade e da idade.

Por exemplo, uma mulher com SOP a ser tratada com Clomid aos 23 anos de idade não tem a mesma taxa de sucesso de nascidos vivos do que uma mulher de 42 anos com baixa reserva ovariana.

Certifique-se de discutir com seu médico a sua experiência com casos como o seu, e o que ele acha que são as suas chances de sucesso no tratamento.

• Clomid vai trabalhar para mim?
• Taxas de sucesso da IUI
• Taxas e riscos do sucesso do tratamento com gonadotropina

Tratamento de fertilização in vitro muitas vezes é considerado infalível, mas isso não é verdade. A fertilização in vitro não é bem sucedida para todos.

A maioria dos casais vai exigir alguns ciclos de tratamento de fertilização in vitro para conseguir a gravidez. Um grande estudo descobriu que as chances de sucesso na gravidez após três ciclos são entre 34 e 42 por cento.

• A melhor maneira de saber se a fertilização in vitro irá trabalhar para você
• Taxas de sucesso de fertilização in vitro

O que acontece se o tratamento de fertilidade falhar?

Há muita esperança quando você inicia um ciclo de tratamento de fertilidade. Todos desejam que o primeiro ciclo de tratamento seja “o primeiro”. Infelizmente, nem sempre funciona assim. De fato, é improvável que isso aconteça.

Lembre-se de que mesmo casais com fertilidade perfeita provavelmente não engravidarão no primeiro mês em que tentarem.

Se um ciclo falhar, não assuma que isso significa que seu futuro é sombrio. A maioria dos tratamentos precisa ser tentada entre três e seis vezes antes que você possa saber se será um sucesso.

Seu médico deve discutir com você qual é o próximo passo depois de um teste de gravidez negativo .

Algumas pessoas assumem que, se os primeiros tratamentos básicos falharem, a FIV é a próxima. No entanto, existem muitas variações e “níveis” de tratamento de fertilidade antes da FIV ser o próximo passo.

Dito isto, para alguns casais, a FIV é o primeiro tratamento recomendado.

O que acontece se você não conceber depois de muitos ciclos de tratamento?

Alguns casais escolherão continuar tentando por conta própria. (Isso pode ou não ser possível, dependendo da causa da infertilidade. Mas uma pequena porcentagem de casais engravidará por conta própria mesmo após a infertilidade.)

Você tem mais opções para construir sua família ou causar um impacto na vida de uma criança . Outras opções incluem:

• pais adotivos
• adoção
• ser uma tia ou tia incrível para a sua família ou filhos de amigos
• vivendo uma vida sem filhos

Como você pode pagar por tratamentos de fertilidade?

O quanto você paga pelo teste e tratamento da fertilidade dependerá de onde você mora, que tipo de seguro você tem e quais especialistas e clínicas de fertilidade estão disponíveis na sua região.

A maioria das companhias de seguros nos Estados Unidos da América cobrem os testes básicos de fertilidade. Eles podem ou não pagar pelos tratamentos de fertilidade. A cobertura varia muito, com alguns que não podem sequer obter Clomid coberto para outras pessoas que tenham cobertura parcial de tratamento de fertilização in vitro.

Também é importante ressaltar que o custo do tratamento varia dependendo do que você precisa. Clomid pode custar tão pouco quanto $ 50 por ciclo, enquanto um ciclo de drogas de fertilidade injetáveis ​​pode ser várias centenas para um par de mil dólares.

Por outro lado, o tratamento médio de fertilização in vitro é de cerca de US $ 12.000. Pode custar significativamente mais se você precisar de mais de fertilização in vitro básica.

• Quanto custa a fertilização in vitro?

Como você pode saber se você tem cobertura de tratamento de fertilidade? Você deve:

• Veja o guia de estado-por-estado do RESOLVE para descobrir o que a lei exige que seja coberta.
• Leia sua apólice de seguro com muito cuidado.
• Ligue para a sua companhia de seguros e faça perguntas.
• Fale com o departamento de RH da sua empresa. (Se a sua cobertura de seguro não incluir tratamentos de fertilidade, peça ao RH para considerar a inclusão desse benefício.)

O seguro não é sua única opção. Você também pode obter descontos, solicitar subsídios , arrecadar dinheiro através de crowdfunding e pedir dinheiro emprestado para pagar os tratamentos.

• 7 maneiras de obter dinheiro e pagar menos pelo tratamento de fertilidade
• O que é infertilidade financeira?

Como você pode lidar com o estresse de tratamentos de fertilidade?

O processo de tratamento da fertilidade pode ser muito estressante. Se você está se sentindo ansioso e oprimido, você está longe de estar sozinho.

• Como sobreviver ao seu ciclo de tratamento de fertilidade

Por favor, procure apoio e tome um cuidado especial extra durante esse período.

Grupos de apoio , aconselhamento e amigos e familiares (mesmo que eles não tenham experiência com infertilidade) podem ser uma fonte de força quando você está lutando. Você também pode encontrar suporte on-line, em mídias sociais ou na comunidade de blogs sobre fertilidade .

Além disso, saiba que não há problema em fazer uma pausa .

Embora o tempo possa ser um fator em algumas situações, pergunte ao seu médico antes de assumir que você deve continuar insistindo.

Uma palavra de Verywell

Queremos encorajá-lo a defender você mesmo .

Faça perguntas, peça mais tempo para pensar em suas opções, se precisar de mais tempo, e certifique-se de compreender os riscos e as taxas de sucesso de qualquer tratamento proposto.

Sempre certifique-se de compreender suas responsabilidades financeiras antes de assinar a linha pontilhada, e não hesite em consultar um advogado de reprodução ou falar com um conselheiro de fertilidade, especialmente ao considerar tratamentos como doação de gametas ou de substituição.

Lembre-se também de que é seu direito trocar de médico ou obter uma segunda opinião, se é isso que parece certo para você.

(Observe que alguns programas de reembolso de fertilização in vitro não permitem que você troque de médico até que você conclua os ciclos combinados. Esse é um motivo para ter certeza de que você entendeu completamente tudo o que está assinando.)

Esta parte da sua vida não durará para sempre. Haverá um tempo em que os tratamentos de fertilidade estão atrás de você.

Quer você tenha ou não um filho de tratamentos, você - com o tempo - será capaz de seguir em frente e viver uma vida plena e alegre.

> Fontes:

> Collins JA1, Van Steirteghem A. “Prognóstico geral com o tratamento atual da infertilidade.” Hum Reprod Update . 2004 jul-ago; 10 (4): 309-16. Epub 2004 10 de junho.

> Perguntas frequentes: Sociedade para Tecnologia de Reprodução Assistida. http://www.sart.org/SART_Frequent_Questions/

> Hornstein, Mark D; Kuohung, Wendy. "Visão geral do tratamento da infertilidade feminina." Uptodate.com.

> Stewart LM1, CD de Holman, Hart R, J Finn, Mai Q, DB Preen. “Qual a eficácia da fertilização in vitro e como ela pode ser melhorada? Fertil Steril Abril de 2011; 95 (5): 1677-83. doi: 10.1016 / j.fertnstert.2011.01.130. Epub 2011 12 de fevereiro.