Como o ICP é diagnosticado e como é tratado?
A colestase intra-hepática da gravidez (PIC) é a segunda causa mais comum de icterícia na gravidez. Também pode ser chamado de colestase obstétrica. A condição envolve um acúmulo de ácidos biliares na corrente sanguínea e na pele, o que causa coceira intensa. Acredita-se que seja causado por uma combinação de fatores hormonais, genéticos e ambientais e, geralmente, ocorre no terceiro trimestre da gravidez.
Prevalência
A prevalência de ICP varia significativamente de país para país. Nos Estados Unidos, Suíça e França, o ICP ocorre em aproximadamente 1 em 100 a 1 em cada 1.000 gravidezes. No entanto, é muito mais comum entre pessoas de algumas origens étnicas. Na população chilena em geral, a incidência é de 16%, mas chega a 28% entre os índios aracucanos. Menos comum que no Chile, a condição é mais comum no sul da Ásia, em outras partes da América do Sul e nos países escandinavos do que nos Estados Unidos.
Aparência
O sintoma mais comum da colestase intra-hepática da gravidez é a comichão que tipicamente se desenvolve no terceiro trimestre da gravidez. A coceira, que geralmente é severa e pior à noite, geralmente começa nas palmas das mãos e nas solas dos pés e depois se espalha para o resto do corpo. A erupção do ICP é causada por coçar a pele intensamente com coceira.
Icterícia, uma descoloração amarelada da pele e do branco dos olhos ocorre em 10% a 15% das mulheres com a doença.
A erupção mais comumente aparece duas a quatro semanas após o início da coceira. Após o parto, tanto a coceira quanto a icterícia se resolvem espontaneamente.
Depois que uma mulher desenvolveu a PIC em uma gravidez, a chance de que ela ocorra em gestações subsequentes é de 45 a 70%.
Sinais e sintomas relacionados
Além da prurido grave, os sinais e sintomas da colestase intra-hepática da gravidez podem incluir:
- Icterícia
- Erupção cutânea devido a arranhões (escoriações)
- Perda de apetite (anorexia)
- Fadiga
- Banquetas de cor clara e oleosa que flutuam (esteatorréia)
- Urina escura
- Dor no quadrante superior direito e região média do abdome
- Depressão
- Náusea
Causas
Acredita-se que a colestase intra-hepática da gravidez seja resultado de uma combinação de causas hormonais, ambientais e genéticas.
Hormonalmente, os altos níveis de estrogênio associados à gravidez são uma causa importante. A colestase intra-hepática da gravidez é causada por um comprometimento da secreção biliar no fígado. Hormônios produzidos durante a gravidez afetam a vesícula biliar (por exemplo, o risco de cálculos biliares aumenta com a gravidez). A função da vesícula biliar é atuar como um depósito para a bile produzida no fígado. Bile, por sua vez, é usado para quebrar as gorduras no trato digestivo. Quando o ducto biliar está bloqueado, os ácidos biliares voltam para o fígado. À medida que o nível de bile no fígado aumenta, ele transborda para a corrente sanguínea. São esses ácidos biliares que entram na corrente sanguínea e são depositados na pele que causam a coceira intensa. O estrogênio interfere na depuração da bile do fígado e a progesterona interfere na depuração do estrogênio do fígado.
Níveis hormonais, como estrogênio e progesterona, são aproximadamente 1000 vezes mais altos durante a gravidez do que quando a mulher não está grávida.
Causas genéticas desempenham um papel, e a doença geralmente ocorre em famílias. Algumas mutações genéticas também estão associadas a um risco aumentado. Cerca de 15 por cento das mulheres com PIC parecem ter uma mutação (na verdade, várias mutações diferentes) na cassete de ligação de adenosina trifosfato, subfamília B, membro 4 (ABCB4 / abcb4) gene (também chamado proteína resistente a múltiplos fármacos 3 (MDR3).
Fatores ambientais também parecem ter algum papel, com a condição sendo mais comum no inverno e também associada a uma deficiência do mineral selênio.
Fatores de risco
Existem várias condições que aumentam o risco de desenvolver ICP. É importante notar que estas não são necessariamente causas, mas apenas associadas a um risco maior de que a condição ocorra. Alguns fatores de risco incluem:
- Uma história pessoal de PIC (como observado anteriormente, a condição se repete em gestações subseqüentes cerca de metade do tempo)
- Uma história familiar de PIC (mulheres que têm mãe ou irmã que tiveram PIC estão em maior risco de desenvolver a condição
- História familiar de desenvolvimento de cálculos biliares enquanto estiver a tomar contraceptivos orais
- Origem étnica - Como observado anteriormente, a condição é muito mais comum em algumas partes do mundo, como no Chile.
- Idade materna mais velha
- Multiparidade (ter mais filhos)
- Múltiplos - ICP é aproximadamente cinco vezes mais comum em gestações gemelares do que em gestações de crianças solteiras
- História prévia de uso de contraceptivos orais
- As mulheres que têm uma sensibilidade ao estrogênio (como aquelas que tiveram problemas com contraceptivos orais no passado) parecem estar sob um risco aumentado
- ICP é mais comum nos meses de inverno
Diagnóstico
O diagnóstico de PIC geralmente é baseado em uma história e exame físico cuidadosos, além de exames de sangue mostrando um nível elevado de sais biliares e certas enzimas hepáticas (testes de função hepática). A presença de coceira sem uma erupção primária também ajuda a confirmar o diagnóstico. Uma biópsia hepática ou ultrassonografia raramente são necessárias para estabelecer o diagnóstico. No geral, a PIC é principalmente um diagnóstico de exclusão (excluindo outras possíveis causas de icterícia e prurido durante a gravidez).
Analisando testes laboratoriais específicos, os ácidos biliares séricos geralmente são maiores que 10 (e podem chegar a 40.) Os testes de função hepática geralmente são significativamente elevados. A bilirrubina sérica é geralmente elevada, mas freqüentemente menor que cinco. Os laboratórios também podem mostrar um aumento no nível de ácido cólico, ácido chenoeoxicólico e fosfatase alcalina.
Outras causas de icterícia na gravidez
ICP é em grande parte uma exclusão de diagnóstico - o que significa que o diagnóstico é parcialmente feito excluindo outras possíveis causas de icterícia e prurido. Algumas condições que podem imitar alguns dos sintomas da ICP incluem:
- Fígado gordo agudo da gravidez
- Síndrome HEELP e doença hepática pré-eclâmptica
- Outras doenças de pele da gravidez (que podem causar a erupção cutânea e coceira, mas não os testes anormais de fígado ou icterícia)
- Cálculos biliares
- Condições hepáticas não relacionadas à gravidez, incluindo hepatite viral, hepatite autoimune e doença hepática crônica.
Complicações para a mãe
As complicações da PIC, com exceção da prurido que pode ser muito grave, são geralmente muito menos graves para o bebê do que a mãe.Infecções do trato urinário são mais comuns em mulheres com PIC do que mulheres grávidas não afetadas. Além disso, a deficiência de vitamina K pode resultar após um curso prolongado de PIC, o que pode, por sua vez, resultar em problemas de sangramento.
Complicações para o bebê
A PIC pode ser muito grave para o bebê, resultando em parto prematuro e morte intrauterina (natimortos). Felizmente, tratamentos mais recentes para mães com PIC e um monitoramento mais cuidadoso dos bebês resultaram em menos complicações para o bebê do que no passado.
O fígado de um feto saudável tem uma capacidade limitada de remover ácidos biliares do sangue. O feto normalmente tem que confiar no fígado materno para realizar essa função. Portanto, os níveis elevados de bílis materna causam estresse no fígado fetal. O gerenciamento desses riscos é discutido abaixo.
A colestase intra-hepática da gravidez aumenta o risco para o bebê de coloração meconial durante o parto, parto prematuro e morte intra - uterina . As mulheres com PIC devem ser monitoradas de perto, e deve-se considerar seriamente a indução do parto assim que a maturidade pulmonar fetal for confirmada.
Tratamento
Devido a possíveis complicações para o bebê, o tratamento da PIC deve começar imediatamente após o diagnóstico da doença. Métodos de tratamento incluem tanto aqueles projetados para eliminar ácidos biliares e métodos de suporte para controlar os sintomas. Além disso, o monitoramento rigoroso do bebê é essencial.
O melhor tratamento atual e "padrão de cuidado" para a colestase intra-hepática da gravidez é o ácido ursodesoxicólico ou o UDCA . Esta medicação é geralmente iniciada imediatamente e continuada até a entrega. Em contraste com os tratamentos anteriores, a UDCS parece melhorar significativamente os resultados tanto para a mãe quanto para o bebê com PIC. Não é certo exatamente como esse medicamento funciona.
Com o uso do UDCA, a coceira melhora em três de quatro mulheres e pode resultar em desaparecimento completo da doença em até 25%. Como as mães geralmente estão muito mais preocupadas com o bebê do que elas próprias, os resultados com o uso desse tratamento podem ser tranquilizadores. As mulheres grávidas tratadas com UDCA têm menos partos prematuros , os bebês são menos propensos a sofrer de sofrimento fetal ou síndrome do desconforto respiratório , e são menos propensos a necessitar de internação na unidade de terapia intensiva neonatal. Bebês cujas mães foram tratadas com UDCA também tendem a nascer mais tarde - em uma idade gestacional mais avançada do que bebês que têm mães que não são tratadas.
Outros medicamentos que foram usados devido a seus efeitos na secreção biliar, embora menos eficazes, incluem S-adenosilmetionina (SAMe) e colestiramina. A colestiramina, em particular, parece não ter eficácia, e pode também piorar os baixos níveis de vitamina K comumente encontrados. Esteróides orais de alta dose, como a dexametasona, também podem ser um possível tratamento para a PIC.
O prurido da ICP pode ser tratado com emolientes, anti-histamínicos, banhos calmantes, óleo de prímula e produtos anti-coceira, como o Sarna. Aqui estão algumas dicas sobre como parar a coceira, mas aqueles que não estão lidando com o transtorno devem perceber que a coceira que resulta desta condição não é coceira comum. Algumas pessoas disseram que prefeririam lidar com a dor do que com esse tipo de coceira, e algumas pessoas já tiveram pensamentos suicidas. Se o seu ente querido está lidando com ICP, apoiá-la de qualquer maneira que puder.
Gerenciando a Gravidez
A parte mais importante do gerenciamento de um bebê cuja mãe tem PIC é planejar o parto assim que a maturidade dos pulmões fetais for documentada. Historicamente, esse tempo foi considerado de 37 semanas, mas com a disponibilidade atual do UDCA, algumas gravidezes tiveram mais tempo para progredir do que isso.
Antes da entrega, é recomendado que as mães realizem testes sem estresse fetal duas vezes por semana. Ouvir sobre o risco de natimortos pode ser totalmente provocador de ansiedade para as mulheres que lidam com a condição. Felizmente, eles podem ter alguma certeza sobre o fato de que a morte fetal relacionada à PIC é rara antes de 36 semanas de gestação.
Em alguns estudos, a incidência de coloração de mecônio durante o parto foi elevada, portanto o parto deve ocorrer em um ambiente no qual o obstetra tenha acesso imediato a qualquer material que precise para evitar a aspiração (manter o bebê inalando o mecônio) que pode causar síndrome de aspiração de mecônio.
ICP e hepatite C
Os cientistas não têm certeza do significado exato, mas as mulheres que têm infecções crônicas por hepatite C são mais propensas a desenvolver PIC, e as mulheres que sofreram PIC têm maior probabilidade de ter infecções crônicas por hepatite C. Aqueles que experimentam ICP podem querer conversar com seus médicos sobre a triagem de hepatite C.
Vivendo com o ICP
Se você foi diagnosticado com PIC, provavelmente está com medo - tanto para o seu próprio bem como para o do seu bebê. Felizmente, o tratamento desta condição melhorou dramaticamente, diminuindo os riscos para a mãe e o bebê. Além disso, o monitoramento cuidadoso dos bebês diminuiu o risco de complicações dolorosas, como natimorto, com um estudo de 2016 que não encontrou nenhum natimorto entre um grupo de mulheres que foram tratadas e cuidadosamente monitoradas após o seu diagnóstico.
O tratamento também está tornando possível adiar o parto até que um bebê tenha maior probabilidade de ter amadurecido até um ponto em que o desconforto respiratório não seja uma preocupação.
Ainda assim, tenha em mente que qualquer complicação da gravidez é traumática. Peça e aceite ajuda. Algumas pessoas acham útil acessar grupos de apoio e conversar com outras mulheres que viveram com a condição. Uma palavra de cautela está em ordem, se você fizer isso, no entanto. Grande parte do recente sucesso e dos avanços no tratamento são muito recentes - e aqueles com quem você pode conversar e que lidou com a doença há um ano ou mais podem ter enfrentado resultados muito diferentes.
Fontes:
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